Trisomia 13

Per le traduzioni ringraziamo gli studenti e gli insegnanti dell'ISISS MARCO CASAGRANDE - Licei scientifico e delle scienze umane - Istituto tecnico ad indirizzo costruzioni, ambiente e territorio - Via Stadio, 7 - 31053 Pieve di Soligo (TV)

Giornale americano di medicina genetica 49: 175-188 (1994)

Il Decorso Naturale della Trisomia 18 e Trisomia 13:

Parte I: Crescita, Giudizio Fisico, Casi Clinici, Sopravvivenza, Ricorrenza del Rischio

Bonnie J.Baty, Brent L. Blackburn, and John C. Carey 

Divisioni di Medicina Generale, Dipartimento di Pediatria, Università dello Utah Scuola di Medicina, Salt Lake City, Utah 

Abstract

Il decorso naturale della trisomia 18 e trisomia 13 è stato diagnosticato usando i dati raccolti dai questionari compilati dai genitori e dai registri medici di 98 famiglie con casi di trisomia 18 e 32 famiglie con casi di trisomia 13. I dati presentati riguardano la gravidanza, il parto, la sopravvivenza, le complicazioni mediche, le vaccinazioni, la crescita, la causa di morte, la citogenetica e la frequenza del rischio. La sofferenza fetale era una delle ragioni per cui metà dei bambini con trisomia 18 sono stati partoriti con taglio cesareo mentre solo per un terzo essa era il motivo principale della scelta del cesareo. I risultati al primo minuto dell’indice di Apgar erano significativamente bassi nel parto cesareo e in quello in posizione podalica. C’erano più piccoli per età gestazionale che nella popolazione generale, ma la maggior parte dei neonati con basso peso alla nascita erano piccoli per età gestazionale, a differenza della popolazione generale. La sopravvivenza in questo gruppo di bambini era migliore rispetto agli altri studi e ciò era dovuto ad accertati errori sistematici. C’erano più femmine che maschi di tutte le età per entrambe le trisomie, e la ripartizione del sesso è diminuito col tempo. Le curve di crescita per lunghezza, peso, circonferenza della testa, e peso in rapporto all’altezza sono a disposizione. La sopravvivenza a lungo termine non è apparsa a causa del mosaicismo. Noi non abbiamo trovato reazioni contrarie all’uso delle vaccinazioni. All’età di 1 anno c’era una media approssimata di 2 operazioni per i bambini in vita. Riportiamo il secondo caso di maggiori successi di operazioni cardiache in un bambino con trisomia 18. Quasi il 70% delle morti erano attribuite all’arresto cardiopolmonare. La frequenza di rischio di trisomia 18 e trisomia 13 nei fratelli era del 0,55%. 

 

PAROLE CHIAVE: trisomia 18, trisomia 13, cromosoma 18, cromosoma 13, decorso naturale 

Introduzione

La trisomia 18 e la trisomia 13 sono due disordini cromosomici ben conosciuti che sono stati ampiamente esaminati [Finley et al., 1963; Hodes et al., 1978; Lewis, 1964; Rohde et al., 1964; Smith, 1964; Smith 1969; Taylor, 1967, 1968; Warkany et al., 1966; Zellweger et al. 1964]. Nonostante le centinaia di articoli medici che descrivono la trisomia 18 e la trisomia 13, c’è ancora una mancanza di dati precisi sul loro decorso medico. Tende inoltre ad esserci una distorsione delle informazioni verso l’estrema negatività, con famiglie a cui spesso viene detto che il loro bambino non ha possibilità di sopravvivenza e, in modo rilevante, piccole possibilità di un’interazione significativa con le loro famiglie.

Sebbene sia chiaro che queste condizioni siano gravemente disabilitanti e il tasso di morte prematura sia alto, è cruciale che informazioni esatte riguardo il range del decorso medico di queste condizioni siano a disposizione del personale sanitario. Informazioni accurate sono particolarmente importanti per pediatri e ostetrici che potrebbero aiutare le famiglie a prendere decisioni importanti che coinvolgano cura e interruzione della gravidanza, aiutare le famiglie ad adattarsi alla nascita di un figlio con trisomia 18 o 13, e in alcuni casi fornire assistenza sanitaria per diversi anni.

Gli obiettivi di questo studio sono di aiutare a delineare il decorso medico della trisomia 18 e della trisomia 13, e di ottenere migliori informazioni per rispondere alle domande dei genitori in ambito clinico. Alcuni dei più importanti obiettivi sono: (1) raccogliere dati per la costruzione di curve di crescita, (2) valutare se le vaccinazioni sono sicure nei bambini con trisomia 18 e 13 come nel resto della popolazione pediatrica, (3) creare un profilo di sviluppo psicomotorio, e (4) avere maggiori conoscenze su quali difetti congeniti/disabilità fisiche e tassi di morbilità si verificano. Le informazioni circa lo sviluppo vengono presentate in una pubblicazione separata [Baty et al. 1994].

Materiali e Metodi

I questionari sono stati mandati a livello nazionale a 483 famiglie membri di S.O.F.T. (Support Organization for Trisomy 18, 13, and Related Disorders) che erano nell’elenco di coloro che avevano figli con trisomia 18 o trisomia 13. Il tasso di risposta è stato 114/334 (34%) per trisomia 18 e 48/199 (32%) per trisomia 13. I questionari che hanno riportato individui con mosaicismo, traslocazione o anomalie cromosomiche non sono state incluse nelle analisi (30 questionari). Sono stati esclusi anche un individuo affetto sia da trisomia 18 che sindrome di Klinefelter (48, XXY,+18) e un altro individuo con trisomia 18 e sindrome di Turner (46, X+18). I dati sono stati analizzati partendo da 98 individui con trisomia 18 e 32 individui con trisomia 13. La confermazione citogenetica è stata raggiunta per il 97% da individui con trisomia 18 e per il 97% con trisomia 13. La confermazione citogenetica è stata definita o come una copia del report cromosomico o come una dichiarazione nelle cartelle cliniche che il bambino aveva una completa trisomia 18 o 13. Le rimanenti famiglie hanno affermato che il loro bambino aveva una completa trisomia 18 o 13, e i questionari e le cartelle cliniche erano coerenti con queste diagnosi. Un sottoinsieme di 85 individui con trisomia 18 e 27 con trisomia 13 aveva la documentazione riguardo quante cellule erano state contate.

Tutti tranne 4 famiglie hanno acconsentito a essere ricontattati per discutere la pubblicazione delle cartelle cliniche. Poiché alcune famiglie non hanno portato a termine l’invio delle loro cartelle cliniche, e poiché non si è riusciti a contattare altre famiglie, i risultati sono stati ottenuti da un sottogruppo di 89 (91%) individui con trisomia 18 e 27 (84%) con trisomia 13. Le cartelle cliniche sono state analizzate in merito alle stesse informazioni raccolte sui questionari per i genitori, e inoltre per ulteriori informazioni.

I dati sono stati analizzati, per la gestione del database, usando Ingres o DataEase. Le statistiche sono state generate usando SAS (Statistical Analysis System) e BMDP Statistical Software. Le informazioni prese dalle cartelle cliniche sono state conservate in un database completamente separato dai dati ottenuti dai questionari e analizzate separatamente. In alcuni casi, le informazioni provenienti da entrambe le fonti sono state messe insieme, con eliminazione delle informazioni doppie. Nella sezione dei risultati, la fonte dei dati su ogni risultato è la stessa.

Le curve di crescita sono state costruite riferendosi alla combinazione maschiofemmina di peso, altezza, circonferenza della testa (OFC), e peso vs altezza utilizzando il metodo descritto da Stevens et al. [1990]. C’erano 76 individui con trisomia 18 e 17 con trisomia 13 con almeno una misurazione disponibile. Rispetto a questi individui, l’83% di individui con trisomia 18 e l’88% con trisomia 13 ha più misurazioni disponibili. Le misurazioni su ogni bambino sono state limitate a una al mese durante il primo anno, una ogni 3 mesi durante il secondo e il terzo anno, e una all’anno dopo i 3 anni di età. La media e il 95% dei limiti di affidabilità delle misurazioni all’interno di ogni intervallo sono stati calcolati e le curve sono state spianate usando le regressioni del metodo dei minimi quadrati. L’84% delle misurazioni di trisomia 18 e il 69% di trisomia 13 provenivano da femmine. Sono stati usati dati maschili e femminili combinati, data la scarsità dei dati maschili. Le curve normali (nella media per maschi e femmine, e indicate con linee tratteggiate) sono state incluse per riferimento[Hammil et al., 1979; Nellhaus, 1968]. Le curve non erano diverse in maniera significativa rispetto ai risultati dei parenti e dei dati medici, quindi i dati sono stati messi insieme e quelli equivalenti rimossi. I dati con meno di 4 misurazioni separate a una data età sono stati esclusi.

Le vaccinazioni sono state prese in considerazione solo se la loro data di somministrazione era stata registrata. Le vaccinazioni date in combinazione e mezze dosi sono state inserite separatamente. I test dei denti fatti da soli sono stati esclusi. I dati dei parenti e dei medici sono stati combinati e quelli doppi rimossi.

Molti dei risultati sono stati confrontati con valori equivalenti nella popolazione normale. Si sono osservati i dati di nascita di tutti i soggetti studiati e si sono usati dati normativi dalla letteratura che meglio corrispondevano agli anni di nascita della maggior parte dei soggetti studiati. Circa il 90% dei casi sono nati negli anni ’80, con la maggior parte dei restanti nati negli anni ’70, e un po’ di bambini con trisomia di 18 nati negli anni ’60. Quando i dati normativi sono stati presi dai dati di censimento degli Stati Uniti, sono stati usati gli anni 1970-1988. Alcuni dati normativi sono stati disponibili solo per un sottogruppo di questi anni, e questo è indicato nei riferimenti. Molti parametri contengono valori per n (numero di individui). Questo indica il numero di risultati positivi in quei casi in cui è specificamente dichiarata la loro presenza o assenza. In alcuni casi, il denominatore vuole riferirsi a tutti i pazienti studiati, e questo è dichiarato chiaramente. Questo perché per alcune voci usare il numero totale di pazienti per il denominatore è più accurato che usare un sottogruppo che riempie quello spazio vuoto. Ad esempio, la maggior parte dei questionari che lasciano uno spazio vuoto per “onfalocele” probabilmente non aveva un onfalocele.

RISULTATI

Gravidanza

Le complicanze della gravidanza osservate sono state 29 casi con ritardo della crescita intrauterina (IUGR) e 17 casi con polidramnios (eccesso di liquido amniotico) per la trisomia 18. Le altre complicazioni osservate erano estremamente varie per entrambe le condizioni. L’aumento di peso materno medio riportato era 13.3 kg (n=48) per trisomia 18 e 14.1 kg (n=14) per trisomia 13. L’aumento di peso medio nella maternità normale è di 10.8-12.6 kg [Gross, 1985]. Si è notato che sei pazienti con trisomia 18 avevano rifiutato l’amniocentesi, 3 casi sono stati diagnosticati con l’amniocentesi, e 22 casi hanno avuto un’ecografia prenatale anormale.

Le anomalie più comuni notate con gli ultrasuoni erano la IURG (17 casi, molti dei quali nel terzo trimestre) e la polidramnios (10 casi). Tre casi avevano una cisti del plesso coroideo, tre avevano l’oligoidramnios (carenza di liquido amniotico), due avevano malattie cardiache congenite, due avevano l’idrocefalia (entrambi in forma leggera e in via di risoluzione), e ciascuno aveva un onfalocele (un ernia ombelicale) una singola arteria ombelicale, un’anomalia intestinale, una diminuzione del movimento fetale, i reni policistici, e una lieve idronefrosi.

Un paziente con trisomia 13 ha rifiutato l’amniocentesi, e 3 hanno avuto esiti anormali di ritardo di crescita intrauterina (3 casi), idrocefalia (1 caso), e carenza di movimento fetale (1 caso). Tutti i dati sulla gravidanza provengono dalle documentazioni mediche.

Parto

L’età media materna e paterna alla nascita (Tabella I) provengono dai dati genitoriali, i quali sono molto più completi. L’età media della madre e del padre sono significativamente più alti (P< 0,001) rispetto alla popolazione media [Riccardi, 1998; National Center for Health Statistic: Vital Statistics, 1986] per entrambe le trisomie 18 e 13, per le quali sono stati usati sia i dati genitoriali che medici.

La distribuzione dell’età materna e paterna non ha evidente bimodalità. La distribuzione dell’età materna dei nostri dati (Fig. 1) è stata aggiustata per la distribuzione dell’età materna per tutte le nascite nella popolazione dell’US per parti simili in quegli anni [National Center per Health Statistics: Vital Statistics dell’US, 1970-1988]. Questo è stato fatto dividendo i nostri casi relativi all’età materna in ogni singolo anno per il numero totale di nascite (livebirths) negli USA nello stesso intervallo di tempo. Dal momento che non abbiamo una totale certezza della trisomia 18 e trisomia 13, questi dati non hanno una reale incidenza.

La distribuzione dell’età gestazionale alla nascita è diversa dalla norma della popolazione [Creasy, 1989°; Resnick, 1989; National Center per Health Statistics: Vital Statistics, 1986] per la trisomia 18 (P<0,0001), ma non per la trisomia 13 (P>0,1), in entrambi i dati genitoriali e medici. Questo è stato riportato principalmente per un eccesso di nascite post termine per la trisomia 18 (Tabella I).

La media dei pesi alla nascita era simile nei dati genitoriali e medici. Abbiamo usato i dati genitoriali, i quali sono molto più completi (Tabella I). Al fine di determinare la percentuale dei casi in cui il bambino era piccolo per l’età gestazionale (Small for gestational age – SGA), il peso alla nascita, l’altezza e la circonferenza della testa (Head Circumferences- OFC) i cui dati sono ricavati dai data medici, sono stati messi a confronto con le curve normali [Lubchenco et al., 1963, 1966; National Center per Health Statistics: Vital Statistics dell’US, 1970-1987] dell’età gestazionale (Tabella I). Il SGA è stato definito al di sotto del decimo centile (in statistica, ciascuno dei valori che dividono in cento intervalli di frequenza uguale il campo di variazione di una distribuzione di frequenza.), per l’età gestazionale. Tra tutti i bambini nati in paesi sviluppati, circa il 4-7% sono classificati con crescita ritardata [Creasy and Resnick, 1989b]. Si è anche osservato il basso peso alla nascita (Low Birth Weight) (LBW, definito come ≤ 2500 g), all’età di gestazione (Tabella I), paragonato alle norme della popolazione degli Stati Uniti in quegli anni [National Center per Health Statistics: Vital Statistics degli Stati Uniti, 1982-1987].

I dati ricavati dai registri medici hanno mostrato che nella trisomia 18, 23 casi (66%) hanno avuto travaglio spontaneo mentre per 12 casi (34%) è stato indotto. Kettel [1968] ha riportato il 3,8% di travagli indotti per scelta nella popolazione generale. Per la trisomia 13, 10 casi (83%) hanno avuto travaglio spontaneo e 2 casi (17%) quello indotto. Un totale di 10 pazienti (7 con trisomia 18 e 3 con trisomia 13) hanno documentato una procedura di sterilizzazione dopo la nascita del figlio con trisomia.

I parti con taglio cesareo (P<0,0001 per trisomia 18; P<0,03 per trisomia 13) e i parti con posizione podalica (P<0,0001 per trisomia 18; P<0,005 per trisomia 13) sono stati incrementati da entrambe le condizioni comparate con la popolazione generale [Benacerraft et al., 1988; Bowes, 1989; U.S. Bureau di the Census, Statistical Abstract degli U.S., 1988] (Tabella I). Le frequenze dei parti in posizione podalica sono probabilmente sottostimati, da quando i parti non sono stati spesso riportati per i parti cesarei, i quali di solito hanno una maggiore incidenza rispetto alle posizioni podaliche. Non c’era una significativa correlazione tra i bambini che sono stati partoriti con parto cesareo e i bambini post termine, o tra i bambini che erano in posizione podalica e i bambini che erano post termine. Tuttavia c’era una correlazione positiva tra i bambini che erano in posizione podalica e quelli partoriti con taglio cesareo (P<0,0001). Le stesse conclusioni sono state raggiunte usando i dati genitoriali o medici e la Tabella I usa i dati genitoriali che sono più completi. Su 51 casi di trisomia 18 con taglio cesareo, 41 casi sono stati registrati nei documenti medici. La sofferenza fetale è stata un fattore (presente) in 21 casi (51%) ed è stata la sola ragione in 15 casi (37%). La posizione podalica è stata l’indice nel 29% e il fallimento della crescita del feto nel 12%.

I risultati dell’Apgar dei dati medici (Tabella I) erano valutati in due modi differenti usando un punto di taglio ≤6, e usando due punti di taglio ≥6 e ≤4 [dati normativi dal National Center per Health Statistics: Vital Statistics of United States, 1978-1887]. Non c’era collegamento tra i risultati dell’Apgar e l’età gestazionale al parto (n=79 in entrambi i dati medici e parentali), usando tabelle di contingenza 2x2 di “chi square” (il test “chi quadrato” è un test di ipotesi statistica utilizzato nell'analisi delle tabelle di contingenza quando le dimensioni del campione sono grandi). C’era un significativo collegamento nei casi trisomia 18 tra i risultati dell’Apgar a primo minuto e il parto a taglio cesareo, usando sia uno (P<0,02) o due punti di taglio (P<0,05) per i dati dell’Apgar (n= 75 nei dati medici). Non c’era nessuna significativa connessione usando i dati dell’Apgar al quinto minuto. C’era anche una significativa associazione nei casi della trisomia 18 tra i punteggi al primo minute dell’indice di Apgar e i parti in posizione podalica, usando un punto di taglio (P < 0,02, N = 52 nei dati medici e P< 0,05, n = 37 nei dati genitoriali). Non c’era un’associazione significativa usando due punti di taglio, o usando I dati dell’indice di Apgar al quinto minuto. In entrambi i casi, il taglio cesareo e il parto in posizione podalica sono stati associati con dei punteggi più bassi dell’indice di Apgar.

L’incidenza di una singola arteria ombelicale (Single Umbilical Artery - SUA) riportata nelle cartelle cliniche era 23/60 (38%) per la trisomia 18 e 5/18 (28) per la trisomia 13. I risultati placentari menzionati nei casi di trisomia 18 erano placente piccole (18 casi), cordone piccolo, corto o sottile (10 casi), inserzione eccentrica del cordone (2 casi), ciste del cordone (3 casi), calcificazioni della placenta (2 casi), e distacco (2 casi). Per la trisomia 13, 2 casi avevano un cordone piccolo.

Fig. 1. Distribuzione età materna per (A) trisomia 18 e (B) trisomia 13. L’asse y rappresenta i numeri di casi nati da donne a una data età divisi per il numero totale di nascite negli Stati Uniti lo stesso anno.

TABELLA I. Dati del Parto per Trisomia 18 e Trisomia 13 

 

	Trisomia 18	Trisomia 13	Normale
Media anni materni Range anni	31.2 (n=98) 18,1-44.9	31.3 (n=31) 21.7-40.8	26.0
Media anni paterni Range anni	33.2 (n=98) 21.2-51.6	33.7 (n=31) 25.3-42.5	28.2
Percentuale parto a:
<38 settimane	16	19	8
38-42 settimane	43	77	85
≥42 settimane	41	3	7
	n=98	n=30
Percentuale nati con parto cesareo	54 (n=95)	25 (n=32)	15
Percentuale nati podalici	31 (n=44)	13 (n=16)	3
Media peso alla nascita (libbre)	4.84 (n=96)	5.90 (n=31)	7.34
Percentuale SGA per
Peso	87 (n=70)	26 (n=19)	4-7
Altezza	68 (n=50)	20 (n=15)
Circonferenza testa	62 (n=53)	40 (n=15)
Percentuale basso peso alla nascita	79 (n=98)	35 (n=31)	7.3

 

Punteggio Apgar	1 min	5 min	1 min	5 min	1 min	5 min
7-10 (%)	28	70	38	67	90	98
4-6 (%)	37	21	24	14	7	1
0-3 (%)	35	9	38	19	2	1
	n=79		n=21

Sopravvivenza

Sia per la trisomia 18 che per la trisomia 13, la sopravvivenza variava in base al sesso (Fig.2). C’erano più femmine che maschi di tutte le età per entrambe le condizioni, e il rapporto tra i sessi diminuiva col tempo (Fig.3). La preponderanza di ragazze è più sorprendente per la trisomia 18 che per la trisomia 13 e aumenta con l’aumentare della sopravvivenza. All’età di 1 anno, 41 individui (42%) affetti da trisomia 18 e 12 individui (38%) affetti da trisomia 13 erano in vita. All’età di 5 anni, 11 individui (11%) affetti da trisomia 18 e 4 individui (13%) affetti da trisomia 13 erano in vita. All’età di 10 anni, 5 individui (5%) affetti da trisomia 18 e 1 individuo (3%) affetto da trisomia 13 erano in vita. L’individuo affetto da trisomia 18 con più anni di vita aveva 22 anni quando è stato svolto il questionario ed è noto che sia sopravvissuto fino all’età di 24 anni. L’individuo affetto da trisomia 13 con più anni di vita aveva 9 anni ed è noto che sia sopravvissuto fino all’età di 11 anni. La durata media di sopravvivenza (senza includere gli individui ancora in vita) era di 6.6 mesi (n=64) per la trisomia 18 e 12.8 mesi (n=22) per la trisomia 13. Per gli individui maschi affetti da trisomia 18 era di 1.4 mesi (n=23) e per le femmine affette da trisomia 18 era di 9.6 mesi (n=47). Per gli individui maschi affetti da trisomia 13 era di 3.6 mesi (n=10) e per le femmine affette da trisomia 13 era di 20.4 mesi (n=12). Sebbene avessimo osservato le statistiche di sopravvivenza ottenute tramite le documentazioni mediche, è chiaro che una evidenza sulla morte del bambino è mancante in troppe documentazioni riguardanti i dati di sopravvivenza per essere rilevante, quindi i dati di sopravvivenza sono stati ricavati interamente dai questionari rivolti ai genitori.

Fig. 2. Sopravvivenza di (A) individui con trisomia 18 e trisomia 13, (B) individui con trisomia 18 per sesso, (C) individui con trisomia 13 per sesso.

A. Percentuale sopravvissuti

B Percentuale sopravvissuti con trisomia 18

C Percentuale sopravvissuti con trisomia 13

Difetti Strutturali e Complicazioni Mediche

Per i dati parentali, il tasso dei difetti strutturali e delle complicazioni mediche fu calcolato dal numero riportato diviso il numero di casi studiati. Per i dati medici, il tasso fu calcolato dal numero dei difetti strutturali e le complicazioni mediche documentate nelle cartelle cliniche diviso il numero di casi studiati per i quali avevamo per lo meno alcune evidenze. Abbiamo incluso solo informazioni riguardo gli stessi difetti e le stesse complicazioni riportate nel questionario dei genitori. I tassi riportati dai genitori e nelle cartelle cliniche erano piuttosto diversi e non presentavano modelli ricorrenti. La tabella II mostra il tasso ottenuto attraverso entrambi i metodi. È probabile che ci siano elementi con ridotto accertamento nelle cartelle cliniche in alcuni casi perché le prove sono incomplete. La polidattilia nella trisomia 13 è probabilmente un esempio di ridotto accertamento nei dati medici. Tuttavia, in alcuni casi c’è un ridotto accertamento nei dati genitoriali, probabilmente per via dei termini medici utilizzati. Per esempio i difetti alla vista e i problemi ai reni (per la trisomia 13) sono mancanti nei dati genitoriali. In aggiunta ai difetti strutturali e alle complicazioni mediche espressamente accertati nel questionario, è stata raccolta una lista di difetti strutturali selezionati e complicazioni mediche (Tabella III).

Questi dati provenivano dalle cartelle cliniche, o dalla categoria “altro” nel questionario dei genitori. I risultati più comuni erano contratture, genitali anormali, lussazioni, scoliosi, e sindattilia. La degenza ospedaliera neonatale media è stata di 19.6 giorni (n = 93) per la trisomia 18 e di 11.0 giorni (n = 32) per la trisomia 13. Il numero medio di giorni in terapia intensiva neonatale (NBICU) è stato di 16.3 giorni (n = 70) per la trisomia 18 e 10.8 giorni (n = 23) per la trisomia 13. Il numero medio di giorni sotto ventilatore meccanico è stato di 10.1 giorni (n = 23) per la trisomia 18 e di 3.3 giorni (n = 7) per la trisomia 13. In ciascun caso, n corrisponde al numero di famiglie con una degenza ospedaliera documentata, degenza NBICU o numero di giorni sotto ventilatore meccanico. La tabella IV mostra le percentuali e le tipologie di interventi nel periodo neonatale. Si può vedere che gli interventi chirurgici sono stati eseguiti per condizioni di pericolo di vita o in pochi casi, come la polidattilia, per condizioni mediche lievi. Il numero medio di operazioni o ricoveri in tutti i casi in vita in ciascuna fascia d’età è riportato nella tabella IV. La tabella V mostra informazioni riguardanti il periodo successivo alle dimissioni. Questi numeri possono essere utili nell’attività di counseling per i genitori di un neonato con trisomia 18 e 13. Questi dati sul periodo neonatale sono stati tutti desunti dai dati dei genitori. I dati medici in quest’area erano estremamente deficitari.

 

TABELLA II. Difetti Strutturali/Complicazioni Mediche in Trisomia 18 e Trisomia 13* 

 

	Genitori		Medici
	Trisomia 18 (%)	Trisomia 13 (%)	Trisomia 18 (%)	Trisomia 13 (%)
Malattie cardiache congenite	80	64	87	59
Labbro leporino	6	39	6	41
Palatoschisi	7	42	7	48
Piede equino	14	9	15	15
Onfalocele	7	6	9	11
Polidattilia	3	67	2	52
Difetti al cuoio capelluto	3	42	0	44
Aplasia radiale	5	0	6	0
Difetti agli occhi	20	64	27	74
Perdita di vista	6	46	2	37
Attacchi epilettici	36	42	38	52
Problemi renali	18	6	17	37
Infezioni vie urinarie	17	21	11	19
Idrocefalo	5	0	3	7
Spina bifida	2	3	1	4
Difetti cerebrali	16	18	16	11
Totale	n=98	n=32	n=89	n=27

 

*Per i dati dei genitori, n= totale dei casi studiati. Per i dati dei medici, n=totale dei casi per cui si hanno cartelle cliniche.

TABELLA III. Altri Difetti Congeniti Selezionati e Complicazioni Mediche in Trisomia 18 e Trisomia 13 

	Trisomia 18	Trisomia 13
Utero bicorne	1	1
Atresia delle coane/bilaterale	2	1
Assenza della clavicola	1	0
Contratture	27	1
Craniostenosi	0	2
Craniostenosi	14	10
Ernia diaframmatica/laparocele	9	0
Dislocazione dell’anca	8	3
Dislocazione del ginocchio	3	0
Struttura anormale delle orecchie	3	0
Canale uditivo anormale	7	0
Marchio auricolare	5	0
Atresia esofagea	4	0
Benda per gli occhi	4	0
Genitali femminili anormali	8	0
Ernia	8	5
Laringe anormale	3	0
Macrostomia	1	0
Genitali maschili anormali	7	8
Tratto gastrointestinale ruotato	8	2
Diverticolo di Meckel	6	3
Denti natali	1	1
Pubertà prematura	0	1
Stenosi pilorica	2	0
Reflusso	2	0
Scoliosi	20	4
Adesione della pelle dietro le orecchie	1	0
Difetto delle ossa del cranio	0	1
Milza anormale	3	1
Malformazione da schisi nelle mani	0	1
Sindattilia	24	2
Fistola tracheo-esofagea	8	0
Torcicollo	2	1
Vertebre anormali	4	0

Fig.3. Rapporto tra i sessi dalla nascita a un anno per trisomia 18 e trisomia 13.

 

Vaccinazioni

La maggior parte dei vaccini sono stati ricevuti durante i primi 6 mesi. I bambini con la trisomia 18 hanno ricevuto 146 vaccini e i bambini con la trisomia 13 ne hanno ricevuti 47, per un totale di 193 vaccini (Tabella VI). L’unica malattia significativa dopo il vaccino si è presentata in 2 bambini con la trisomia 18, uno con possibile epilessia 2 settimane dopo il vaccino DPT/poliomielite e uno con shock settico e convulsioni 9 giorni dopo un vaccino MMR. Questi sintomi non sono tipici delle complicazioni dei vaccini DPT, poliomielite o MMR.

Crescita

Sono state generate curve di crescita per peso, altezza, circonferenza della testa e peso vs altezza (Figure 4 e 5). Le curve di peso e altezza per la trisomia 18 sono costantemente sotto la curva normale, eccetto alla nascita, quando coincidono. Le curve di peso e altezza per la trisomia 13 hanno più sovrapposizioni con quella normale. Le curve OFC per entrambe le trisomie mostrano una sovrapposizione con la curva normale, nonostante il valore medio sia più basso. I grafici peso vs altezza sono generalmente al 5° percentile tranne nei neonati con trisomia 18, nei bambini con trisomia 13 e nei bambini più grandi con trisomia 18, che sono nella media.

Cause di Morte

Le più comuni cause di morte elencate sono arresto cardiopolmonare (68% trisomia 18 e 69% trisomia 13), patologie cardiache congenite (11% trisomia 18 e 13% trisomia 13), e polmonite (11% trisomia 18 e 4% trisomia 13). I dati dei medici e dei genitori sono simili, ma quelli dei genitori sono più completi.

Citogenetica

Si è osservato anche il numero di cellule contate per ogni individuo nello studio da cui si sono potuti ottenere dati. La variazione nel numero di cellule contate è stata abbastanza ampia. Per la trisomia 18, ci sono state da 5 cellule contate (2 individui) a 165. Nel 78% (66/85) si sono contate 15 o più cellule. Per la trisomia 13, nel 74% (20/27) si sono contate 15 o più cellule. Per entrambe le trisomie, il conteggio modale, come ci si aspettava, è stato 20. Tutti gli individui studiati hanno completa trisomia 18 o 13 in ogni cellula con l’eccezione di due individui. Un bambino con trisomia 18 ha una cellula con 46,XX in 104 cellule contate nel sangue periferico. L’altro individuo ha 47,XX, +18 in ogni cellula, ma ha due traslocazioni [t(7;5) e t(7;16)] bilanciate derivate dai genitori in ogni cellula.

TABELLA IV. Interventi in Trisomia 18 e Trisomia 13 

 

	Trisomia 18	Trisomia 13
Percentuale aventi ricevuto interventi chirurgici da neonati	13	23
Numero di interventi per Onfalocele	4	1
Fistola tracheo-esofagea	3	0
Atresia esofagea	2	0
Gastrostomia	2	1
Riparazione cuoio capelluto	0	2
Mielomeningocele	1	0
Colostomia	0	1
Polidattilia	0	2
Stenosi pilorica	1	0
Tracheostomia	1	0
Toracotomia	1	0
Media numero di interventi/ospedalizzazioni (per tutti i casi divisi per ogni gruppo di anni)
Primo mese	0.55 (n=20)	0.54 (n=78)
Primi 3 mesi	1.08 (n=13)	0.77 (n=62)
Primo anno	2.08 (n=12)	2.2 (n=41)

TABELLA V. Cura Casalinga per Trisomia 18 e Trisomia 13 

	Trisomia 18	Trisomia 13
Percentuale dimessi	80	66
Percentuale dimessi con ossigeno (tra quelli tornati)	5	7
Percentuale monitorati a casa (tra quelli tornati)	12	10
Percentuale allattati/nutriti con latte in bottiglia Periodo medio (settimane)	44 83.6	53 97.4
Percentuale con gastrostomia Età media inserimento del tubo (mesi)	19 8.4	22 7.1
Percentuale con conosciuta perdita di udito	17	22
Percentuale con apparecchio uditivo	7	0
Percentuale di soggetti con perdita di udito e apparecchio uditivo	41	0

TABELLA VI. Vaccini nella Trisomia 18 e nella Trisomia 13

Percentuale vaccinati (tra i sopravvissuti fino a quest’età)
		Trisomia 18	Trisomia 13
Primi 6 mesi Primo anno		84 (n=51) 100 (n=41)	100 (n=12) 100 (n=12)
Vaccinazioni	Numero inoculazioni	Effetti collaterali	Numero effetti collaterali
Trisomia 18
DPT	19	Febbre	7
DPT (½ dose)	5	Febbre	1
DT	12	Febbre	1
Poliomielite	19	Febbre	2
Polio/Td	1	Febbre Possibile epilessia 12-14 giorni dopo	6 1
DTP/polio	30
DTP/polio (1/2 dose)	5
DT/polio	10
Haemophilus influenzae	10
Epatite B	1
MMR	18	Febbre Shock, ipoglicemia, convulsioni 7 giorni dopo	2 1
Influenza	6
Morbillo	3	Febbre	2
Morbillo/polio	1
Parotite	3	Febbre	1
Rosolia/parotite	2
Varicella	1
Totale	146
Trisomia 13
DPT	5	Febbre	1
DPT/polio	13	Febbre Febbre, polmonite RSV	1 1
DT	2	Gambe rigide e rosse	1
DT/polio	3
Influenza	4
Haemophilus B	3
Epatite B	1
MMR	8	Gambe rigide e rosse, febbre	1
MMR/polio	1
MMR/polio/DPT	2
Vaccino pneumococcico	1
Poliomielite	2
Totale	47

Rischio Ricorrente

Il numero di fratelli nati o prima o dopo il figlio con la trisomia è stato accertato al telefono al momento che le cartelle cliniche sono state richieste. I fratellastri (quelli con un genitore in comune) non presentavano differenze rispetto ai fratelli (con entrambi i genitori in comune). Per la trisomia 18, ci sono stati 168 fratelli (6 erano fratellastri), senza anormalità cromosomiche. Per la trisomia 13, ci sono stati 50 fratelli (nessun fratellastro) senza anormalità cromosomiche. Il secondo metodo di raccolta dei dati era di registrare tutte le precedenti gravidanze dai certificati di nascita. Ci sono stati un totale di 98 nati vivi per la trisomia 18 e 31 per la trisomia 13, prima del figlio nato con la trisomia. Nessuno ha avuto alcuna anormalità cromosomica. Anche il numero di aborti è stato registrato. Tutti gli aborti terapeutici sono stati esclusi, ma il numero presumibilmente include alcuni aborti terapeutici che non si è stati in grado di rilevare. Ci sono stati 81 casi di trisomia 18 e 25 casi di trisomia 13 con informazioni su precedenti gravidanze. Si accerta un totale di 42 gravidanze con aborto spontaneo per la trisomia 18 (30% delle precedenti gravidanze), e 9 per la trisomia 13 (23% delle precedenti gravidanze).Inoltre, in questi aborti c’è stata un anomalia cromosomica documentata, un feto abortito terapeuticamente con trisomia 18 in una famiglia che successivamente ha avuto un figlio con trisomia 13. La madre aveva 39 anni al momento della gravidanza del feto con trisomia 18, mentre ne aveva 40 al momento della nascita del figlio con trisomia 13.

Tra i parenti, in due famiglie con trisomia 18 uno dei genitori ha riportato un fratello con sindrome di Down. Una famiglia ha riportato un primo cugino materno con trisomia 18. Un’altra famiglia con trisomia 18 e due con trisomia 13 hanno riportato un cugino con sindrome di Down.

Quando abbiamo iniziato questo studio, eravamo preoccupati che i dati derivati dai questionari dei genitori sarebbero sembrati inaffidabili. Per questo, abbiamo ottenuto risultati medici e mantenuto i dati derivati da entrambe le ricerche separati. Nella nostra esperienza, ci sono alcune aree nelle quali i dati dei genitori sono chiaramente superiori ai risultati medici e in altre aree in cui è vero il contrario. In ogni area presentata, abbiamo fatto un giudizio riguardo la validità di ogni risultato di ricerca, a volte abbiamo pensato fosse appropriato unire entrambi i tipi di risultati.

Gravidanza

Le informazioni riguardo la gravidanza derivano dai traguardi medici che consistono in molte relazioni di diagnosi prenatali. Le nostre informazioni probabilmente sottovalutano i risultati delle diagnosi prenatali, da quando quest’informazione non era stata richiesta nei questionari dei genitori e noi non portammo a termine risultati in tutti gli individui nello studio.

Parto

L’aumento dell’età materna e paterna media sono compatibili con tutti i rapporti precedenti basati nel considerevole numero di casi [Bergin et al., 1988; Butler et al., 1965; Conen and Erkman, 1966b; Hecht et al., 1963; Lejeune, 1964; Magenis et al., 1968; Rohde et al., 1964; Smith, 1969; Taylor, 1968; Young et al., 1986; Zellweger et al., 1964], svariati studi [ Hecht et al., 1963; Magenis et al., 1968; Taylor, 1967, 1968] hanno notato una distribuzione bimodale durante l’età materna della trisomia 18 e la trisomia 13. Le nostre informazioni non hanno una distribuzione bimodale dell’età materna. Quando abbiamo rettificato i nostri dati sull’età materna usando i dati del censimento degli Stati Uniti per l’età materna di un singolo anno, il risultato della distribuzione dell’età materna era simile al rapporto precedente della distribuzione dell’età materna per la trisomia 18 e la trisomia 13 [Ferguson-Smith and Yates, 1984; Goldstein and Nielsen, 1988; Hassold and Chiu, 1985; Hook et al., 1979; Hook et al., 1981; Hook et al., 1983]. Svariati studi hanno notato una larga percentuale di bambini affetti dalla trisomia 18 che sono piccoli alla nascita e anche in età gestazionale [Bergin et al., 1988; Butler et al., 1965; Khoury et al., 1988; Zellweger et al., 1964]. Probabilmente c’è una controversia sistematica verso il riferire i bambini del SGA (Small for Gestational Age) dovuto alla sottovalutazione dei nati morti e dei nati prematuri in molte delle serie, e all’errore di calcolo dell’età gestazionale basato sulla misurazione della crescita ad ultrasuoni che spesso sottostima l’età gestazionale.

I nostri dati mostrano un modello alquanto asimmetrico di ritardo della crescita alla nascita, con il peso che è maggiormente colpito nella trisomia 18 e le dimensioni della testa che sono le più colpite nella trisomia 13. Ci sono più bambini con trisomia 18 e meno bambini con trisomia 13 che sono SGA rispetto a LBW (Tabella I). Nella popolazione generale, circa il 30% di LBW sono SGA [Villar e Belizán, 1982]. Nei nostri dati, i rapporti SGA/LBW erano del 110% per la trisomia 18 e del 74% per la trisomia 13, dimostrando che non solo ci sono più bambini SGA rispetto alla popolazione generale, ma la maggior parte dei neonati LBW sono SGA, a differenza della popolazione generale. I resoconti precedenti dimostrano che i pesi medi alla nascita variavano per la trisomia 18, ma sono ben al di sotto del 10° percentile [Bergin et al., 1988; Rohde et al., 1964; Smith, 1969; Taylor, 1968; Warkany et al., 1966; Young et al., 1986; Zellweger, 1964]. I pesi alla nascita per la trisomia 13 sono appena al di sotto del 10° percentile [Scarbrough et al., 1982; Smith, 1969; Taylor, 1968; Warkany et al., 1966]. I nostri pesi medi alla nascita sono simili a quelli precedentemente riportati nel testo. La nostra serie è la prima grande serie di punteggi di Apgar. A livello nazionale, i punteggi di Apgar di 5 minuti <7 sono osservati nell'1,5-2,5% delle nascite, a seconda dell'età materna [Nationa Center for Health Statistics: Advance Report of Fina Natality Statistics, 1986]. Circa il 30% dei nostri casi aveva punteggi di Apgar di 5 minuti <7. È interessante notare che i punteggi Apgar di 1 minuto, ma non di 5 minuti, hanno un'associazione significativa con il parto cesareo e podalico. È stato notato che i punteggi di Apgar di 5 minuti hanno una migliore correlazione con il risultato rispetto ai punteggi di Apgar di 1 minuto [MacDonald et a 1980]. Nella nostra serie, c'era un eccesso di nascite post-termine [Smith, 1964, 1969; Warkany et al., 1966] e tagli cesarei nella trisomia 18, che è stata anche osservata in precedenza. Prima della diffusione della diagnosi prenatale di trisomia 18, circa la metà dei casi partoriva con taglio cesareo [Bergin et al., 1988; David e Glew, 1980; Inagaki et al., 1987; Young et al., 1986]. Attualmente, è una raccomandazione alquanto controversa non eseguire un taglio cesareo per sofferenza fetale in una gravidanza con trisomia 18 [Benacerraf et al., 1988; Bergin et al., 1988; Bundy et al., 1986; Karp e Meis, 1977; MacDonald et al., 1980; Schneider et al., 1981]. La giustificazione è che la procedura aumenta in qualche modo la mortalità e la morbilità materna, e che la procedura non giova al bambino. Sfortunatamente, non esistono dati precedenti per dimostrare se eseguire o meno un taglio cesareo in una gravidanza con trisomia 18 o 13 migliori il risultato. Alla luce di ciò, è interessante notare che nella nostra serie i punteggi di Apgar a 1 minuto erano più bassi nei bambini podalici o partoriti con taglio cesareo. A 5 minuti, l'associazione non era più significativa. Si potrebbe interpretare ciò come prova a sostegno dell'affermazione che il parto cesareo non avvantaggia i bambini con trisomia 18 e 13.

Tuttavia, ci sono molti fattori coinvolti, come l’assegnazione non casuale del cesareo, se i casi sono stati diagnosticati prima del parto o meno, e le ragioni del taglio cesareo, che non è chiaro che si possa trarre questa conclusione dai nostri dati. Nel nostro studio, non c'era alcuna correlazione significativa tra bambini podalici e bambini nati post-termine, o bambini partoriti con taglio cesareo e bambini nati post-termine. I bambini che erano podalici avevano molte più probabilità di essere partoriti con taglio cesareo, come previsto. L'arteria ombelicale singola (SUA) ha una nota associazione con anomalie cromosomiche, così come altre malformazioni congenite [Bjoro, 1983]. La sua frequenza nei neonati nella popolazione generale è pari o inferiore all'1% [Bryan and Kohler, 1974; Byrne and Blanc, 1985; Heinonen et al., 1977]. Saller et al. [1990] ha riportato 2 feti con SUA tra 9 feti con trisomia 18 (22%) e 2 feti con SUA tra 6 feti con trisomia 13 (33%), da una serie di 53 gravidanze citogeneticamente anormali nelle quali il numero dei vasi del cordone ombelicale potrebbe essere documentato. Complessivamente, 6/53 (11%) delle gravidanze con anomalie cromosomiche hanno avuto una SUA, e nessuna è stata osservata nei feti con trisomia 21. Nella serie di Byrne e Blanc di 879 embrioni e feti raccolti consecutivamente, abortiti spontaneamente, il 17% dei loro feti con anomalie cromosomiche aveva una singola arteria ombelicale, inclusi 3 dei 6 feti con trisomia 18 (50%) [Bjoro, 1983]. In una revisione, Smith [1969] ha elencato la SUA come presente nel 50% o più dei pazienti con trisomia 18 e 13. L'incidenza nel nostro studio è stata di 23/60 (38%) per la trisomia 18 e 5/18 (28%) per la trisomia 13. Questa è la serie più ampia di casi di trisomia 18 e 13 con determinazione del numero di vasi del cordone ombelicale.

Sopravvivenza

La statistica più comunemente usata per l’indice di sopravvivenza nella trisomia 18 proviene da uno studio di letteratura di Weber et al. [1964]. L’autore dichiara che la possibilità di sopravvivere 1 mese, 1 anno e 10 anni è rispettivamente 70, 10 e 1%. Magenis et al. [1968] hanno riportato i dati delle tavole di mortalità per 172 pazienti con completa trisomia 13. Si è scoperto che il 56% è sopravvissuto per un mese e il 14% per un anno. Documenti più recenti che usano dati basati sulla popolazione della Danimarca [Goldstein e Nielsen, 1988], dell’Australia [Carter et al., 1985], dell’Inghilterra [Young et al.,1986] e dell’Utah [Root e Carey, 1994] hanno concluso che la sopravvivenza con trisomia 18 è minore rispetto a quanto riportato precedentemente, ciò è dovuto a una precedente sottovalutazione o a cambio di gestione medica [Carey, 1992]. Gli studi indicano che circa il 50% di bambini con trisomia 18 muore nella prima settimana di vita e circa il 5-10% sopravvive il primo anno. Weber [1967] ha riportato anche che la ripartizione per sesso diminuisce con l’aumentare dell’età dei soggetti. La media di giorni di sopravvivenza in serie non autoptica varia enormemente, da 17-239 giorni per la trisomia 18 [Bergin et al., 1988; Carter et al., 1985; Conen e Erkman, 1966b; Hodes et al., 1978; Rohde et al., 1964; Taylor, 1968; Young et al., 1986] e 24-252 giorni per la trisomia 13 [Conen e Erkman, 1966°; Hodel et al., 1978; Redheendran et al., 1981; Taylor, 1968]. Le figure più importanti solitamente sottovalutano il periodo di sopravvivenza dei bambini. Non è sempre chiaro se i sopravvissuti includano bambini ancora vivi.

La sopravvivenza dei bambini nello studio è pesata dall’inclusione di un grande numero di supervisori. Questo è probabilmente dovuto al fatto che i genitori di bambini vivi con trisomia 18 o 13 è più probabile che appartengano a un gruppo di supporto-genitori e completino un questionario di genitori con figli deceduti. Gli errori sistematici riguardano alcuni aspetti del database (ad esempio la sopravvivenza), ma hanno poco effetto sulla maggior parte dei dati. Per esempio, si pensa che la differenza della sopravvivenza per sesso non sia affetta da questo errore. I dati mostrano più femmine che maschi a tutte le età per entrambe le trisomie e una ripartizione per sesso che diminuisce con la crescita.

Difetti Strutturali e Complicazioni Mediche

I dati riguardanti la degenza ospedaliera neonatale, i successivi interventi ed ospedalizzazioni ed altre complicazioni mediche infantili danno un senso del peso di queste condizioni e sono utili per le cure primarie e le terapie genetiche. Sebbene le figure ci diano un senso di numeri e medie, erano presenti considerevoli variazioni rispetto al singolo bambino. Alcuni dei bambini con più anni d’età stavano costantemente in ospedale, mentre gli altri erano raramente ammalati gravemente. Secondo la nostra esperienza, i test dell'udito svolti utilizzando un test BAER in giovani bambini affetti da trisomia 18 non sembrano dare risultati accurati [Page, 1992]. Molti di questi bambini hanno test iniziali anormali, ma sembra sentano normalmente come i bambini di età più avanzata. È possibile che queste figure gonfino la perdita di udito negli individui con trisomia 18. Un’operazione di particolare rilevanza è la riparazione di un difetto congenito cardiaco in una ragazza affetta da trisomia 18 nel suo spettro completo. In questo paziente è stato diagnosticato , a 3,5 mesi tramite cateterismo cardiaco, il ventricolo destro a doppia uscita (DORV) con dotto arterioso pervio (PDA) e coartazione aortica (CA). Presentava anche un esteso mielomeningocele lombosacrale e la malformazione di Arnold-Chiari di tipo 2 con interventi nel 1° e 5° giorno. All’età di 4 mesi e 11 giorni ha avuto un intervento chirurgico Waldhausen con flap per correggere la CA e la chiusura del PDA. È stata dimessa 5 giorni dopo l’intervento, stava bene e veniva allattata al seno. Le fu praticato un altro intervento di cateterismo cardiaco all’età di 12 mesi e 28 giorni a causa dell’aumento di cianosi e dell’anticipazione della riparazione chirurgica del DORV. Aveva il DORV con difetto del settore ventricolare (VSD) e un’intatta riparazione della CA. all’età di 14 mesi e 3 giorni l’intervento per la riparazione del DORV era stato compiuto ma la bambina non poteva essere svezzata tramite by-pass cardio-polmonare ed espirava. Altri ritrovamenti nell’intervento erano malattie dell’aorta principale e della valvola polmonare. Da allora visse per 10 mesi dopo la riparazione della CA, ebbe una sopravvivenza significativa dopo l’intervento. Siamo al corrente di un altro rapporto di sopravvivenza significativa dopo un importante intervento chirurgico in un bambino con trisomia 18 nel suo spettro completo. Van Dyke e Allen, [1990] riferirono di una bambina di 5 anni con trisomia 18 nel suo spettro completo, con VSD e PDA, i quali erano stati riparati senza complicanze all’età di 2 anni. Siamo anche a corrente del caso di un bambino di 6 mesi con trisomia 13 nel suo spettro completo che sta bene, 2 mesi dopo dopo un intervento per la riparazione di un difetto del setto atriale e de del VSD [comunicazione personale dalla famiglia del bambino].

Vaccinazioni

Dopo 198 vaccini, due bambini hanno avuto una serie malattie mediche che non erano causate né della tempistica né del tipo di complicazione della vaccinazione ricevuta. Concludiamo che non c’è nessuna prova di un aumento di effetti collaterali per la vaccinazione dei bambini con trisomia 18 e trisomia 13 comparata con bambini dotati di normali cromosomi, sebbene i numeri siano piccoli.

Crescita

Le curve di crescita sono le sole e uniche disponibili per la trisomia 18 e 13, con l’eccezione di uno studio che riporta la presentazione di una crescita fetale [Droste et al., 1990]. Mettere questi bambini in una normale curva di crescita è stata un’esperienza frustante, specialmente per la trisomia 18, perché i bambini sono fino ad ora al di sotto delle curve, così che la comparazione non ha aiutato a determinare quale sia la normalità per un bambino con trisomia 18. Queste curve di crescita forniscono un modo per stimare la crescita dei bambini con trisomia 18 e 13 comparati con i loro pari.

Cause di morte

Quando abbiamo osservato le cause della morte, eravamo sorpresi della mancanza di varietà delle diagnosi. Avevamo sperato di scoprire informazioni utili in questo settore, dal momento che i genitori avevano spesso domande riguardo a cosa aspettarsi, ma né i dati genitoriali né quelli medici erano molto chiarificanti. La maggior parte delle cause della morte era una variazione dell’arresto cardiopolmonare.

Citogenetica

È stata spesso sollevata la questione se i sopravvissuti a lungo termine con la tipica trisomia 18 o trisomia 13 abbiano mosaicismo per le cellule normali in alcuni dei loro tessuti. Sono stati riportati sopravvissuti a lungo termine con non una rivelazione del mosaicismo [Boraz, 1987; Carey, 1990; Frohlich, 1990, Kupke e Müller, 1989; Redheendran et al., 1981; Saller et al., 1990; Singh, 1990], e resoconti di individui con sopravvivenza a lungo termine, i quali hanno il mosaicismo [Bass et al., 1982]. Alcuni dei bambini nello studio presente hanno avuto molte cellule (3 bambini di età 7, 9 e 10 hanno avuto più di 100 cellule) e alcuni bambini hanno anche avuto studi multipli, includendo più di un tessuto. Il 78% ha avuto 15 o più cellule contate (le quali potevano essere verificate). I numeri di cellule contate sono stati sottovalutati in alcuni casi. Abbiamo trovato casi in cui è stato fatto riferimento a un secondo studio sui cromosomi, ma non è stato possibile ottenere informazioni riguardo l’esatto numero di cellule contate nel secondo studio. È difficile escludere la possibilità del mosaicismo. La nostra impressione clinica è che i bambini con mosaicismo abbiano una prognosi diversa, almeno da bambini più grandi. Ogni bambino che abbiamo visto con il mosaicismo della trisomia 18 ha avuto un fenotipo distinto dalla trisomia 18 completa, inclusa la capacità di camminare e abilità più elevate in molte aree. Per questo motivo, è dubbio che questa sia la spiegazione della sopravvivenza a lungo termine e più probabilmente che rappresenti la portata della condizione. È importante contare sufficienti cellule per escludere adeguatamente il mosaicismo, dal momento che la prognosi sarebbe differente se venga rilevato un significativo mosaicismo. Consigliamo di contare un minimo di 20 cellule. Se la diagnosi fosse fatta nella fase prenatale e il bambino sopravvive, la diagnosi dovrebbe essere sempre confermata dopo la fase prenatale in almeno 20 cellule.

Rischio ricorrente

C’è stata una mancanza nelle informazioni per quanto riguarda il rischio ricorrente delle trisomie 18 e 13. Sono stati isolati i risultati della trisomia 18 in coppia [Mulder et al., 1989; Schlessel et al., 1990; Shah et al., 1989] e fratelli e sorelle [Atkins et al., 1974; Pauli et al., 1978; Shih et al.,1974; Stene and Stene, 1984]. Ci sono stati molti rapporti in più della trisomia 18 e altre trisomie nei fratelli e nelle sorelle [Crandall and Ebbin, 1973; FitzPatrick and Boyd, 1989; Fryns et al., 1986; Girardet et al., 1972; Scarbrough et al., 1982; Turner et al., 1964] Hecht et al., [1964] ha riportato in 44 indici familiari con trisomia 18 con 104 fratelli nati vivi. Tre dei casi di trisomia 18 avevano un fratello o sorella con la sindrome di Down. Ha riportato inoltre 16 casi con trisomia 13 con 37 fratelli o sorelle senza trisomia nati vivi. In più il mosaicismo genitoriale per la trisomia 18 è stato visto [Beratis et al., 1972; Fitzgerlad et al., 1986], e ci sono stati molti relazioni di doppia aneuploidia includendo la trisomia 18 o la trisomia 13 e in più trovando l’aneuploidia. Il rischio ricorrente più comune è l’1%, che deriva principalmente per analogia con i dati della trisomia 21.

Sintesi

Sebbene alcune delle nostre conclusioni siano coerenti con osservazioni di altre fonti, come la distorsione del rapporto dei sessi, l’effetto dell’età materna e secondariamente quella paterna, l’aumento dei bambini nati postmaturi e in modo anomalo, la frequenza aumentata dell’arteria ombelicale singola, e la percentuale di varie strutture di difetti congeniti, ci sono parecchie aree di nuove informazioni. Ciò include curve di crescita, dati di sviluppo [riportato in Baty et al., 1991, 1993], dati di vaccinazioni, e altre informazioni riguardo la frequenza di complicazioni mediche durante la prima fase e l’infanzia. Nonostante l’accertamento dei casi sia di parte nei confronti dei sopravvissuti, i dati forniscono informazioni utili per la consulenza familiare di nuovi infanti con trisomia 18 e trisomia 13, e conoscenze di valore nel decorso naturale della trisomia 18 e trisomia 13. Quando le decisioni prenatali o postnatali hanno bisogno di essere prese per quanto riguarda la cura del feto e del bambino con trisomia 18 o trisomia 13, è importante che tutto lo spettro del decorso naturale di queste condizioni sia presentato ai genitori per abilitarli a prendere la miglior decisione possibile per la loro famiglia.

Riconoscimenti

Desideriamo ringraziare le Organizzazioni di supporto per la trisomia 18 e 13, i Disturbi Correlati e le famiglie che hanno compilato i questionari e che hanno presentato i documenti medici. È stato ovviamente un lavoro di amore, di speranza, di condivisione, ma per qualcuno è stato un processo doloroso. Uno speciale ringraziamento a Kris Holladay, che ha prodotto l’originale questionario intitolato “What About Me” che ha ispirato il suo studio. Noi siamo anche grati a Lynn Jorde per una consultazione statistica e per una valutazione critica del manoscritto, a Craig Forster per assistenza alla programmazione informatica, e a Joan Wetzel per l’aiuto con l’inserimento dati.

Esistono molti modi per combinare i nostri dati per generare un "rischio di ricorrenza". Un fattore critico è se includere il caso sia di un feto con trisomia 18 che di un nato vivo con trisomia 13 come "recidiva" (o percorrenza). Preferiamo combinare i dati di entrambe le trisomie, perché l'esistenza di famiglie con due diversi tipi di trisomie (incluso il nostro caso) indica che c'è una certa mancanza di specificità nella non disgiunzione. Siamo favorevoli a includere il feto affetto perché questa gravidanza avrebbe potuto portare a un bambino nato vivo, e pensiamo che il verificarsi in un feto sia ancora un onere significativo per le famiglie. Combinando i dati per la trisomia 18 e la trisomia 13, c'era 1 gravidanza su 181 con un fratello affetto, con una cifra di rischio di recidiva dello 0,55% (CL = 0-1.63%). Considerando i piccoli numeri in questo studio, questi dati sono coerenti con le stime precedenti.

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Il Decorso Naturale della Trisomia 18 e della Trisomia 13:

Parte II: Lo Sviluppo Psicomotorio

Bonnie J. Baty, Lynn B. Jorde, Brent L. Blackburn, e John C. Carey

Dipartimento di Genetica Medica, Dipartimento di Pediatria, (B.J.B., B.L.B., J.C.C.), e Dipartimento della Genetica Umana (LU.J.), Università dello Utah Scuola di Medicina, Salt lake City, Utah

I dati dello sviluppo sono stati raccolti dalle cartelle cliniche di 50 individui affetti da trisomia 18, la cui età varia da 1 a 232 mesi, e da 12 individui affetti da trisomia 13, la cui età varia da 1 a 130 mesi. I dati sull’età in cui i bambini con trisomia 13 e 18 hanno raggiunto abilità di sviluppo sono stati raccolti da un gruppo più ampio di 62 individui con trisomia 18 e da 14 individui con trisomia 13, le cui famiglie hanno compilato il questionario dei genitori. Il quoziente dello Sviluppo (QS), definito come rapporto tra l’età dello sviluppo e l’età cronologica, si attesta in media a 0,18 per la trisomia 18 e a 0,25 per la trisomia 13. C’è stato un calo drastico nel quoziente di sviluppo dall’inizio dell’infanzia alla fine di questo periodo. I QS più alti e le maggiori variazioni nei QS si sono riscontrati nei primi 2-3 anni di vita. Le età di sviluppo hanno presentato una differenza significativa in 7 aree di sviluppo, con i valori più alti nelle azioni di vita quotidiana e nel linguaggio recettivo e con valori più bassi nelle abilità motorie e di comunicazione. Quando è stato tenuto conto dell’età cronologica, non vi era una differenza significativa nei QS delle stesse sette aree, sebbene ci fosse una tendenza simile al modello di differenze con l’età di sviluppo. I bambini più grandi sapevano usare un deambulatore, capire parole e brevi frasi, usare alcune parole o segni, gattonare, eseguire semplici comandi, riconoscere e interagire con gli altri e giocare da soli. Abilità come camminare e andare in bagno sono state riportate per la trisomia 13. Nonostante le funzioni degli individui con trisomia 18 e trisomia 13 si presentassero chiaramente nella gamma da severa a grave delle disabilità dello sviluppo, essi hanno raggiunto una qualche maturazione parziale psicomotoria e hanno sempre continuato ad imparare.

PAROLE CHIAVE: trisomia 18, trisomia 13, cromosoma 18, cromosoma 13, sviluppo

1994 Wiley-Lies, Inc.

Introduzione

E’ stato scritto poco riguardo alla valutazione di sviluppo nella trisomia 18 e nella trisomia 13. Le informazioni precedenti derivano principalmente da cartelle cliniche di singoli individui di maggiore età. Alcuni dei resoconti di questi casi includono alcune informazioni dettagliate riguardo al progresso dello sviluppo [Älerhard, 1976; Smith et al.,1978; Smith et al., 1989), ma la maggior parte dà informazioni incomplete, se presenti. Questo è dovuto in gran parte alla rarità di individui di maggiore età con trisomia completa e alla scarsa probabilità che un singolo medico veda diversi bambini più grandi con trisomia 18 e 13. Il gruppo di supporto dei genitori ha offerto l’opportunità di studiare una serie di individui ancora in vita. Una recente pubblicazione ha fornito informazioni riguardo ad una serie di individui di età maggiore, usando il gruppo di supporto di S.O.F.T. per l’identificazione dei casi.[Van Dyck e Allen, 1990].

Metodi

1994 Wiley-Liss, Address reprint requests to Bonnie Jeanne Baty, Department of Pediatrics, University of Utah Medical Center, Salt Lake City, UT 84112.

Questo studio è parte di uno studio più ampio sul decorso naturale della trisomia 13 e della trisomia 18. La parte iniziale dello studio prevedeva l’invio di questionari alle famiglie registrate presso l’organizzazione di supporto per la trisomia 18, 13 e i disturbi correlati, conosciuta come S.O.F.T.

In tutto 98 famiglie con un individuo affetto da trisomia 18 e 32 famiglie con un individuo affetto da trisomia 13 (non a mosaico) hanno risposto a un questionario di 4 pagine che includeva domande riguardo i dati demografici, dati relativi alla nascita, crescita, ospedalizzazione/i e operazioni neonatali, vaccinazioni, sviluppo psicomotorio, difetti congeniti, complicazioni mediche, causa della morte e storia familiare di altri disordini cromosomici. Dati riguardanti tutti gli aspetti eccetto lo sviluppo sono stati riportati in una pubblicazione a parte [Baty et al., 1994]. La conferma citogenetica è stata raggiunta per il 97% dagli individui con trisomia 18 e per il 97% dagli individui con trisomia 13. L’età, al momento di valutazione dello sviluppo, variava da 1 a 232 mesi (19 anni e 4 mesi) per la trisomia 18 e da 1 a 130 mesi (10 anni e 10 mesi) per la trisomia 13. Ci sono stati 41 individui con trisomia 18 (42%) e 12 individui con trisomia 13 (38%) sopravvissuti fino al primo anno di età. Le domande di sviluppo consistevano in una lista di stadi di sviluppo, e ai loro genitori veniva chiesta l’età o la data in cui il loro figlio aveva raggiunto tali fasi. In tutto 62 famiglie con un individuo affetto da trisomia 18 e 14 famiglie con un individuo affetto da trisomia 13 hanno fornito informazioni sullo sviluppo psicomotorio.

La seconda parte dello studio prevedeva l’ottenimento di cartelle cliniche dalle stesse famiglie che hanno compilato i questionari dei genitori. I due gruppi non coincidevano completamente poiché non abbiamo potuto ottenere le cartelle cliniche di alcuni individui i cui genitori hanno fornito informazioni sullo sviluppo, e abbiamo invece ottenuto i dati clinici di altri i cui genitori non hanno fornito informazioni sullo sviluppo. Il sottoinsieme di individui con documentazione sullo sviluppo ha avuto la conferma della piena trisomia. Nel caso in cui siano stati fatti dei test sullo sviluppo, sono state richieste documentazioni sullo sviluppo psicofisico del bambino. Abbiamo ottenuto documentazioni sullo sviluppo di 50 individui con trisomia 18 e di 12 individui con trisomia 13. Degli individui con documentazione sullo sviluppo, 29 con la trisomia 18 e 8 con la trisomia 13 erano sopra l’età di 1 anno.

I dati sono stati estratti dalla documentazione sullo sviluppo e digitalizzati utilizzando il programma Ingres Database Management Program. L’analisi statistica è stata svolta utilizzando il BMDP (BioMeDical Package). Le informazioni estratte includevano l’età cronologica, l’età dello sviluppo in determinate aree di abilità su specifici test di sviluppo, abilità individuali registrate dagli specialisti dello sviluppo valutando il bambino nelle capacità alimentari e il QI (quoziente intellettivo). Molti bambini sono stati valutati a diverse età utilizzando diversi test, mentre su altri bambini c’erano pochi dati a disposizione. Sono stati usati 28 test diversi. I più comuni (la scala Bayley dello sviluppo infantile, la scala di comportamento adattabile di Vineland e il profilo di sviluppo di Alpern-Boll) rappresentavano il 44% delle misurazioni ottenute.

Ogni voce dell’età di sviluppo (ES) individuale è stata divisa in base all' età cronologica (EC) dell’individuo al tempo in cui l’ES veniva misurata per ottenere dei dati sul quoziente di sviluppo (QS).Questo forniva delle misurazioni dello sviluppo che potevano essere confrontate tra le diverse età cronologiche.

I risultati

Lo sviluppo psicomotorio riportato dai genitori è riassunto nella tabella I.

La tabella contiene la media, gli errori standard della media, la gamma, il numero di individui che riportava ogni fase e la normale fascia di età per ogni abilità. Anche se vi è spesso il caso di condizioni associate al ritardo mentale, la fascia di tempo in cui si raggiunge il livello di sviluppo è più ampia del solito. È stato riportato che ¼ dei bambini con trisomia 18 e un bambino con trisomia 13 usavano alcuni segni significativi. 5 bambini con trisomia 18 utilizzavano alcune parole significative. Molti dei bambini più grandi avevano un vocabolario recettivo molto più esteso. 5 dei bambini con trisomia 18 camminavano con un deambulatore, e un bambino con trisomia 18 e 2 con trisomia 13 si spostavano aiutandosi con i mobili. Non è registrato nessun bambino con trisomia 18 che camminasse, ma un bambino con trisomia 13 camminava all’età di 9 anni, oltre a quest’ultimo bambino con trisomia 13, due degli autori hanno personalmente incontrato un bambino di 13 anni con trisomia 13 che camminava. I rimanenti dati riportati sono stati riassunti da uno degli autori (BJB) dalle relazioni mediche. La tabella 2 mostra l’EC media, l’ES media e il QS medio per i diversi gruppi d’età, a pari passo con gli errori standard della media di ognuno. Viene riportato anche il numero di osservazioni in ogni gruppo e il numero di bambini sui quali queste osservazioni sono state eseguite. La figura I riassume i dati sul QS in forma grafica. Per entrambe le condizioni, i QS medi scendono drasticamente con l'età (analisi a senso unico della varianza; P<0,0001). Oltretutto i QS medi erano significativamente più alti per la trisomia 13 che per la trisomia 18 (analisi a senso unico della varianza; P<0,0001). Queste differenze erano più pronunciate all’età 12-36 mesi e oltre i 60 mesi.

I QS individuali rapportati con le età cronologiche per la Trisomia 18 (fig. 2a) e 13 (fig. 2b) mostrano schemi molto simili.

Un’analisi sulla regressione non lineare ha dimostrato che una curva esponenziale negativa assicura nel migliore dei modi l’aderenza a questi dati.

I più alti QS individuali, così come la più grande variazione nei QS, si presenta con chiarezza nelle età più basse.

Ci sono molte misurazioni individuali maggiori di 0.5.

Questi sono i QS più alti e rappresentano 6 diversi casi (4 hanno la Trisomia 18 e 2 hanno la Trisomia 13).

Tre dei bambini hanno solo una misurazione maggiore di 0.5, e tre bambini hanno da due a tre misurazioni sopra lo 0,5.

L’EC dei QS più alti spazia dai 2 ai 50 mesi.

Questi presentano vari test e aree di capacità differenti.

Perciò sembra che non ci sia un modello nelle misurazioni di QS alto, tranne tutte quelle effettuate a 50 mesi o meno.

Le misurazioni al di sopra dei 100 mesi rappresentano un bambino con trisomia 13 e 3 bambini con trisomia 18.

I valori per il bambino con trisomia 13 sono più alti rispetto a quelli dei bambini con trisomia 18, ma i numeri sono troppo bassi per permettere una generalizzazione.

In generale, c’è un netto calo nel QS, che rappresenta una crescente distanza dalla curva di sviluppo della media dei bambini normodotati, che sarebbe idealmente una linea orizzontale a 1.0.

Il calo nella curva non rappresenta una perdita di competenze, ma piuttosto una distanza maggiore dalla curva normale.

È chiaro dalle informazioni derivate dai riscontri dei genitori e da queste valutazioni formali dello sviluppo che questi bambini continuano generalmente ad acquisire nuove capacità nel corso delle loro vite.

È stato anche tracciato un quoziente di sviluppo medio di ogni età cronologica per ogni bambino per determinare se più misurazioni sullo stesso bambino alla stessa età potrebbero influenzare i dati. Tutte e tre le tracce (per trisomia 18, trisomia 13 e dati combinati) sembravano essenzialmente le stesse. Ancora una volta, la trisomia 13 sembrava avere dei punteggi leggermente più alti nei bambini più grandi.

Solo due bambini avevano punteggi QI registrati nei loro bilanci di sviluppo, entrambi i bambini con trisomia 18 possedevano punteggi QI di 20. I bambini avevano 5 e 12 anni. Non abbiamo trovato utili, dunque, i dati del QI, sia per la mancanza di dati sia per la relativa mancanza di potere descrittivo di un singolo punteggio QI nella fascia inferiore del QI.

Sono stati usati 28 diversi test di sviluppo. I 3 test utilizzati più frequentemente sono la Scala dello Sviluppo dell’Infanzia di Bayley, la Scala del Comportamento Adattivo di Vineland e il Profilo di Sviluppo di Alpern-Bolt e rappresentavano il 44% dei test totali.

L’analisi a senso unico della varianza ha mostrato che questi 3 test restituiscono valori medi significativamente differenti sia di Età Cronologica (P<0.00255) sia di Età di Sviluppo (P<0.021). Tuttavia, questo è dovuto in gran parte al fatto che diversi test tendevano ad essere somministrati in età diverse. Il QS, infatti, non differiva in modo significativo in base al tipo di prova (tabella 3). Gli altri 23 test di sviluppo sono stati eseguiti su troppo pochi individui per consentire l’analisi statistica.

I dati sono stati divisi in 7 principali aree di abilità: il linguaggio recettivo, il linguaggio espressivo, la comunicazione, la vita quotidiana, le abilità cognitive, sociali e motorie. Non ci sono state differenze significative nelle età medie cronologiche tra le 7 aree di abilità. Non c’è stata inoltre nessuna significativa differenza nell’età cronologica tra trisomia 18 e 13.

Ci sono state differenze molto significative dell’ES tra molte aree di competenza, utilizzando l’analisi unidirezionale della varianza documentata (P<0,0001). La tabella IV classifica le aree di competenza dall’ES più alta a quella più bassa.

L’ES più alta era per la vita quotidiana, il linguaggio recettivo e le competenze sociali, e la più bassa per le competenze motorie e la comunicazione.

Le differenze sono rimaste statisticamente significative dopo aver applicato una correzione di Bonferroni per confronti multipli (P<0,05). Le abilità relative alle vita quotidiane erano significativamente più alte rispetto a quelle cognitive (P<0.001), motorie (P<0.0001), e alle competenze comunicative (P<0.001). Le competenze motorie erano significativamente più basse di quelle sociali (P<0.001), delle competenze relative alla vita quotidiana (P<0,0001) e alle capacità di linguaggio recettivo (P<0.002). L’analisi bidirezionale della varianza di ES e di QS, utilizzando i tipi di trisomia e le aree di competenza come gruppi di trattamento, ha dimostrato che le differenze nelle aree di competenza non variano a seconda del tipo di trisomia. La tabella V mostra le differenze nel QS medio tra le aree di competenza, che dovrebbero correggersi per gli effetti di EC su ES. C’era un ordine di classificazione simile nelle aree di competenza. Tuttavia, le differenze non erano statisticamente più significative in base all’’analisi unidirezionale della varianza (P>0,4). Questo probabilmente riflette il fatto che le differenze nell’ES dipendono dall’EC. Dal momento che l’ordine di classificazione delle aree di competenza è simile nell’ES e in QS, è possibile che un numero maggiore di soggetti abbia prodotto una differenza di QS più significativa. Poiché gli istogrammi di EC, ES, e QS hanno tutti rilevato distribuzioni non normali, sono stati utilizzati anche test di importanza non parametrica, con gli stessi risultati. C’erano molte capacità specifiche comunemente menzionate a età differenti. Sia per la trisomia 18 che per la 13 le attività comunemente documentate nel primo anno erano seguire, riprodurre suoni vocalici, rotolare, sorridere in modo reattivo, tendere le braccia e riconoscere adulti familiari. Nei successivi 2 anni, nuove attività includevano sedersi con un supporto, consapevolezza del permanere degli oggetti, imitazione, giochi d’infanzia, sedersi autonomamente e riconoscere parole. Nei successivi 3 anni (età 4-6) sono stati segnalati gattonamento, gioco indipendente, seguire semplici comandi, aiutare nei compiti di igiene, stare in piedi, comprendere causa ed effetto e l’uso dei segni. I bambini più grandi riuscivano a identificare oggetti comuni, utilizzare un deambulatore, gattonare e comprendere parole e frasi. Gli individui con trisomia 13 hanno raggiunto le stesse abilità e alcuni di loro hanno anche acquisito alcune competenze igieniche e di mobilità. I dati sulle abilità specifiche di sviluppo che sono stati raccolti dai genitori degli stessi bambini erano coerenti con i dati ottenuti dalle formali valutazioni di sviluppo.

Abbiamo inoltre estratto dalle cartelle cliniche informazioni sulle capacità di alimentazione.

Per la trisomia 18, 33/50 (66%) hanno documentato l’alimentazione con sonda gastrica, il 54% nei neonati. L’allattamento al seno è stato documentato in 4/50 (8%) e l’allattamento tramite biberon in 16/50 (32%). Diversi bambini mangiavano cibi solidi nel primo anno. Diversi bambini venivano imboccati col cucchiaio o usando una tazza nel secondo anno di vita. Pochi individui utilizzavano una tazza o mangiavano autonomamente aiutandosi con le mani. Per la trisomia 13, in 4/12 (33%) sono stati documentati l’alimentazione con sonda gastrica, tutti neonati, e 7/12 (58%) l’allattamento tramite biberon. Due bambini mangiavano e bevevano con aiuto a 30 e 54 mesi. Sono stati documentati anche l’imboccamento con cucchiaio, l’uso di una tazza e l’alimentazione autonoma con l’aiuto delle mani.

Discussione

Questo è uno studio retrospettivo che cerca di dare importanza a un insieme di dati non usuali. Esso è caratterizzato da attributi di uno studio longitudinale e da attributi di uno studio trasversale. I suoi limiti includono (1) un insieme incoerente con i dati di sviluppo, provenienti da diverse aree geografiche in diversi periodi di tempo, con molteplici tipi di test ed esaminatori; e (2) l'uso del termine QS che è controverso tra gli specialisti dello sviluppo e dovrebbe essere pensato come una stima approssimativa di funzioni. Nonostante questi limiti, riteniamo che questo insieme di dati unici abbia un valore considerevole nella comprensione dei progressi dello sviluppo degli individui con Trisomia 13 e 18.

Le nostre conclusioni:

1. C’è stato un calo rilevante del QS dai primi mesi di vita fino alla tarda infanzia nelle trisomie 13 e 18. I dati hanno una distribuzione esponenziale negativa e sono simili in entrambe le trisomie, sebbene la trisomia 13 abbia un QS significativamente più alto. Il QS maggiore e la più grande variazione nel QS hanno avuto luogo nei primi 2-3 anni di vita. Il calo nel QS non si riflette in una perdita di competenze , ma riflette invece un maggiore ritardo nel progresso di sviluppo rispetto a bambini normodotati.

2. Le età di sviluppo nelle 7 aree di competenza erano significativamente diverse, con i valori più alti nella vita quotidiana e nel linguaggio recettivo, e valori più bassi nelle capacità motorie e quelle comunicative.

Quando l'età cronologica è stata presa in considerazione, non c'erano differenze significative nel QS delle stesse 7 aree di competenza, sebbene vi fosse una tendenza simile al modello delle differenze con le età di sviluppo.

3. Nonostante gli individui con trisomia 18 e 13 vivano chiaramente in un range di handicap di sviluppo da grave a molto grave, essi sono comunque riusciti a raggiungere molte capacità tipiche dell’età infantile, continuando sempre ad imparare. I bambini più grandi riuscivano ad usare un deambulatore, a capire parole e frasi, ad usare pochi vocaboli o segni, a gattonare, seguire semplici comandi, riconoscere e interagire con gli altri e a giocare da soli. Nella trisomia 13 inoltre sono state riscontrate l’abilità di camminare e alcune capacità igieniche.

Nel corso del nostro contatto con queste famiglie, è divenuto chiaro che molti genitori hanno riscontrato i primi segnali della non interattività del bambino con l’ambiente circostante e la famiglia stessa. Molti professionisti concludono che una diagnosi di trisomia 13 o 18 significhi una prospettiva senza speranze, con sopravvivenza in uno stato vegetativo o che la diagnosi sia incompatibile con la vita (Bos,1992).

Molte famiglie con bambini con trisomia 13 e 18 ancora in vita pensano che le informazioni date loro fossero più scoraggianti del necessario e che l’umanità del loro bambino venisse ignorata. È importante per i genitori che i traguardi dei loro bambini vengano riconosciuti dalla comunità medica. Il range di variazione nel QS in differenti aree di sviluppo delle capacità è relativamente basso e può anche sembrare irrilevante. Tuttavia, una differenza di diversi mesi di abilità di sviluppo nel primo anno di vita significa molto per le famiglie. Potrebbe significare la differenza tra un bambino che sta seduto autonomamente rispetto a uno che necessita di un supporto per stare seduto, o la differenza tra un bambino non reattivo e uno che sorride, che tende le braccia e riconosce i propri cari. È importante che le famiglie ricevano queste informazioni quando viene diagnosticata la trisomia 18 o 13, sia prima che dopo la nascita.

 

 

 

TABELLA I. Traguardi di sviluppo nella Trisomia 13 e nella Trisomia 18

 

	Trisomia 18			Fascia della norma	Trisomia 13
	Errore Standard	Fascia	Numero individui		Errore Standard	Fascia	Numero individui
Sorridere consapevolmente	4.7 (0.5)	0.5-24	54	0-2	5.5 (1.3)	0.5-15	12
Mantenere la testa alta	9.0 (1.5)	0.3-36	33	0-2.5	9.5 (2.4)	0.7-24	10
Guardare un gioco o una faccia	4.4 (0.6)	0.2-24	57	0-1	8.4 (3.3)	0.9-40	12
Allungarsi per prendere un oggetto	9.6 (1.2)	2.5-36	38	3-5	14.2 (2.3)	4.5-30	10
Ridere rumorosamente/sogghignare	13.0 (3.1)	2.3-96	36	1.5-3.3	10.4 (2.0)	4-20	9
Sedersi con aiuto	20.4 (2.9)	3.5-60	25	1.6-4.3	22.4 (3.1)	15-36	7
Sedersi da soli	38.5 (6.3)	7.5-72	12	48-7.8	31.0 (5.7)	23-42	3
Pronunciare suoni consonantici	23.0 (6.2)	8.0-52	8	5.6-10	19.4 (7.6)	11.8-27	2
Rotolarsi	30.5 (16.5)	0.2-540	32	2.2-4.7	11.2 (1.9)	4-24	10
Primo dente	11.5 (0.7)	4.0-20	30	4.0-17	10.0 (1.3)	4-18	10
Bilanciarsi sulle mani e sulle ginocchia	53.7 (18.1)	12-204	10	-	41.5 (6.5)	35-48	2
Camminare con il deambulatore	39.5 (7.4)	24-60	5	-	32.5 (12.1)	9-58	4
Camminare aiutandosi con i mobili	72		1	7.4-12.7	56.5 (15.5)	41-72	2
Camminare da soli			0	11.2-14.4	112		1
Usare segni	61.5 (9.9)	36-84	4	-	72		1
Numero di segni	2 (0.4)	1-3	4		6		1
Numero di parole	3.4 (0.7)	1-5	5				0

TABELLA II. Media (土 Errore Standard) Età Cronologica, Età di Sviluppo, e Quozienti di Sviluppo per la Trisomia 13 e la Trisomia 18

Età (anni)	Trisomia	Età Cronologica (mesi)	Età di Sviluppo (mesi)	QS (Quoziente di Sviluppo)	Numero di osservazioni	Numero di bambini
0-1	18	8.6 (±0.6)	3.7 (±0.5)	0.42 (±0.04)	25	10
	13	6.6 (±0.79	3.3 (±0.5)	0.48 (±0.06)	11	3
1-3	18	25.2 (±0.8)	3.9 (±0.2)	0.17 (±0.01)	76	15
	13	26.3 (±0.9)	7.7 (±0.4)	0.31 (±0.02)	53	5
3-5	18	46.8 (±1.2)	8.2 (±0.8)	0.18 (±0.02)	48	7
	13	44.1 (±1.0)	7.3 (±0.5)	0.17 (±0.01)	26	5
>5	18	97.6 (±4.4)	6.8 (±0.49	0.08 (±0.01)	58	9
	13	92.7 (±6.1)	13.3 (±1.9)	0.13 (±0.01)	25	2
Tutte le età	18	48.5 (±2.6)	5.7 (±0.3)	0.18 (±0.01)	207	26
	13	42.9 (±3.0)	8.4 (±0.5)	0.25 (±0.01)	115	8

Quoziente di sviluppo

Fig. 1. Quozienti di Sviluppo medio a età diverse nella Trisomia 18 e nella Trisomia 13

a. Quoziente di Sviluppo

b. Quoziente di Sviluppo

Fig. 2. (a) Quozienti di Sviluppo (misurazioni delle età di sviluppo individuale rapportata all’età cronologica) in base all’età nella Trisomia 18.

Fig. 2 (b) Quozienti di Sviluppo (misurazioni delle età di sviluppo individuale rapportata all’età cronologica) in base all’età nella Trisomia 13.

 

TABELLA III. Valutazione dello sviluppo dai tre test comuni dello sviluppo*

 

	Media (± Errore Standard)  EC (mesi)	Media (± Errore Standard) ES (mesi)	Media (± Errore Standard) QS (mesi)
Bayley	40.0 (± 6.3)	5.0 (± 0.5)	0.19 (± 0.02)
Alpern	59.7 (± 8.0)	6.3 (± 0.7)	0.22 (± 0.05)
Vineland	75.3 (± 8.1)	6.9 (± 0.5)	0.13 (± 0.02)

* Alcuni test sono combinati. Per esempio, un test Bayley può essere somministrato da solo o in combinazione con qualsiasi altro test dello sviluppo, e sarà conteggiato come dato.

TABELLA IV. Età evolutive media (±Errore Standard) nei mesi delle aree di competenza 

	TUTTI	TRISOMIA 18	TRISOMIA 13
Compiti quotidiani	9.6 (±1.3)	8.3 (±1.2)	11.1 (±1.9)
Abilità linguistiche di comprensione	9.3 (±1.6)	8.7 (±2.4)	10.7 (±2.3)
Competenze sociali	8.4 (±0.9)	6.7 (±0.7)	10.3 (±1.7)
Linguaggio espressivo	6.7 (±0.8)	6.0 (±0.9)	7.7 (±1.1)
Competenze cognitive	5.7 (±0.4)	5.1 (±0.4)	7.5 (±1.4)
Competenze motorie	5.4 (±0.4)	4.9 (±0.5)	7.3 (±0.7)
Competenze comunicative	5.4 (±0.4)	4.2 (±0.3)	6.5 (±0.8)

LEGENDA

EC=Età Cronologica

QS=Quoziente di Sviluppo

ES=Età di Sviluppo

QI=Quoziente Intellettivo